Krokodil – og litt til

I går så jeg en film om narkotikaproblemer i Russland. Krokodil tears er filma i Novokusnetsk, en by nær (i Sibir-termer) grensa til Kazakhstan. Byen flommer over av afghansk heroin, og det påstås i filmen at om lag 20% av befolkninga er avhengige. Men ikke alle har råd til heroinet. De som ikke tjener nok gjennom å samle skrapmetall i en by som er avindustrialisert etter Sovjetunionens fall, eller ved å prostituere seg, griper til heroinets grusomme, billige fetter, крокодил. Navnet er gjengitt på russisk, så du kan kopiere det og søke på Youtube, der det finnes et vell av videoer som avslører hvor grusomme skadevirkningene av dette stoffet kan være. Vær advart: Noen av videoene er svært ubehagelige. «Preparatet» har fått navnet sitt – krokodille – fordi en av følgene ved bruk er endringer i hudens utseende som følge av komplikasjoner.

Som farmasøyt synes jeg problematikken knytta til krokodil er interessant, fordi det illustrerer betydninga av farmasifaget på flere nivåer. Virkestoffet i dette «preparatet» er desomorfin. Dette stoffet kan relativt enkelt framstilles fra kodein, som igjen er en bestanddel i mange litt sterkere smertestillende preparater. I Norge er alle kodeinpreparater underlagt ganske streng kontroll. Ikke bare er de reseptbelagt, men de fås på B-resept, som har strengere kontrollkrav. Kodein er i seg sjøl vanedannende – om lag 10% av en dose vil også omdannes til morfin ved inntak.

I Russland fås kodein kjøpt over disk. Gjennom en synteseprosess som involverer jod (fra antiseptiske løsninger på apotek) og fosfor (fra fyrstikker) og der man bruker teknisk sprit og bensin til løsemidler, kan man framstille desomorfin. Syntesen blir gjennomført i plastflasker og kokekar i de rusavhengiges mer eller mindre permanente boliger, og produktet blir injisert så snart det er ferdig.

Dette forløpet illustrerer tre viktige områder der farmasifaget er viktig for å beskytte folk mot skadevirkninger ved legemidler:

  1. Legemiddelkontroll – regulering av legemidler og valg av preparater som trenger tilleggsregulering, her kodein
  2. Råvarekontroll – preparater skal framstilles av råvarer med en kvalitet som svarer til bruken, her injeksjonspreparater
  3. Produksjonskontroll – preparater skal framstilles på en måte som sikrer kvaliteten for brukerne

De heroinavhengige som tyr til krokodil omgår åpenbart alt dette. Resultatet er altså at folk får tilgang til råstoffer de under forferdelige produksjonsforhold bruker til å lage et kjemisk ureint virkestoff, som de injiserer. Rester av jod, fosfor og bensin i injeksjonspreparater er hver for seg alvorlige trusler mot helsa, men samla, og sammen med bakterier fra uhygieniske produksjonsforhold fører de til alvorlig lokal irritasjon ved injeksjon. Resultatet er skremmende abscesser og kollaps i blodårer. Følgen er ofte at hud og kjøtt bokstavelig talt råtner opp. I tillegg fører ureinhetene til skader på indre organer, bl.a. lever, nyrer og hjerne. Intervjuet med de tidligere krokodil-brukerne i filmen nevnt over er et hjerteskjærende eksempel på hjerneskader.

I Russland blir skadene mangedobla ved at det ikke finnes et hjelpeapparat. Det er snakk om å innføre regulering av kodeinpreparater gjennom å gi farmasøyter forskrivningsrett, slik at resepten kan skrives ut på stedet, fra 1. juni 2012. Det vil neppe være et tilstrekkelig tiltak. Det er rapportert om tilfeller av krokodil-bruk i Tyskland, men regulering av kodein bidrar vesentlig til å redusere risikoen for at det blir et utbredt problem. Så også i Norge.

Noen av problemstillingene som er nevnt her er likevel også aktuelle for norske injeksjonsbrukere. Det handler om produksjon og råvarer. Mikrobiologisk reinhet og bruk av tilsatsstoffer i blandinga som injiseres av heroinavhengige er noe det går an å gjøre noe med. Det finnes sterilfiltere til bruk med sprøyter – det fjerner bakterier fra injeksjonsløsninga i det den injiseres. Det er også mulig å bruke askorbinsyre som surhetsregulerende tilsetning i stedet for sitronsyre, som dessverre er utbredt. Sitronsyre binder kalsium og de mengdene rusavhengige injiserer har alvorlige skadevirkninger på tann- og beinhelse.

I tillegg til sprøyter bør dette være sjølsagte tillegg til det brukerutstyret som deles ut gratis. Ivar Johansen fikk vedtatt et forslag om dette, men Oslo kommune sleper dessverre beina etter seg i denne saken.  Det beste er likevel å oppfordre de heroinavhengige som hjelpeapparatet ikke når til å røyke, men skal man ha håp om å rehabilitere tunge rusavhengige kan ikke det beste bli det godes fiende.

Advertisements

Når blei politiet leger?

Leder i Politiets fellesforbund, Arne Johannesen, vil stenge sprøyterommet i Oslo, melder Dagsavisen/NTB. Han uttaler at:

– Det er et paradoks at staten gir misbrukerne av narkotika en vare som er forbudt etter norsk lov.

Jeg må ta høyde for at sitatet er tatt ut av sammenheng, men dersom det er brukerutstyret (sprøyter, skje og askorbinsyre) han snakker om, er det ikke varer som er forbudt etter norsk lov, men varer hvem som helst kan kjøpe på apoteket.

Det han uansett ikke tar høyde for, og her er han slett ikke aleine, er at de rusavhengige uansett vil sette dosene sine på et annet sted, med de redskapene de har tilgjengelig. På dette andre stedet vil det ikke være helsepersonell tilgjengelig, og de redskapene som er tilgjengelige kan fort være gårsdagens sprøyte, kompisens sprøyte eller den sprøyta som tilfeldigvis ligger igjen. For også andre nektes å dele ut sprøyter, slik mange medier rapporterte i høst.

Begge deler er eksempler på en  narkotikapolitikk der et av de viktigste verktøyene for å hindre narkotikabruk er å gjøre livet jævligst mulig for dem som ruser seg aktivt. Johannesen uttalte også at:

– Sprøyterom innebærer i praksis at man har gitt opp å hjelpe de tyngste misbrukerne til å få et annet og mer verdig liv.

Etter min mening er dette ei falsk motsetning, og den sier implisitt at de rusavhengiges hovedproblem er at de mangler viljestyrke til å avslutte rusmisbruket. Det er ei grov overforenkling. Avhengighetslidelser er komplekse sjukdommer, men en stor del av helserisikoen ved rusmisbruket er akutt. Bør man ikke åpne for å fjerne mest mulig av den akutte risikoen, slik at man kan bruke lengre tid på rusavvenning? Vi må erkjenne at den avhengigheten mange rusavhengige opplever er så sterk at de fortsetter å ruse seg sjøl med svært ureint stoff, noe de også er fullstendig bevisste om, slik Aftenposten melder i dag.

Metadon- og buprenorfin (Subutex®)-programmer i Norge og mange andre land viser at man aksepterer at det å behandle den fysiske avhengigheten kan kreve at man tar i bruk opioider over lang tid. Poenget er at det å mobilisere viljestyrke til å komme ut av rusavhengigheta er vanvittig vanskelig, og at det å gi en stabil tilførsel av et substitutt kan gjøre det lettere å få andre forhold i livet på plass, slik at det er mulig å bli frisk. For noen er det dessverre ikke nok. Derfor er jeg glad for at Stoltenberg-utvalget foreslo å opprette et program for heroinutdeling, slik det finnes i bl.a. Danmark, Tyskland og Nederland. Mange frykter at et slikt program vil stjele ressurser fra psykososiale tiltak. Jeg tror det er avgjørende at det ikke gjør det, men jeg mistenker at vi har mye å gå på hvis vi sammenligner antall helsekroner per rusavhengig med andre pasientgrupper.

Dersom målet er å hjelpe de rusavhengige til å få et bedre liv, er det å fjerne sprøyterommet uansett feil vei å gå. Det er nesten som om Johannesen skulle foreslå å ta blodsukkerapparater ut av blåreseptordninga og si til diabetikere at de må skjerpe seg og bli friske, eller uttale at røykere bør nektes kreftbehandling fordi de har seg sjøl å takke.

Det er åpenbart at folk som hadde foreslått noe sånt hadde blitt lynsja i den offentlige debatten. Sjukdom er ikke karakterbrist og politiet bør ikke være premissleverandører i det som primært bør være et spørsmål om hvordan vi skal ta vare på helsa til noen av dem som har det verst i vårt samfunn. At politiet påtar seg en slik rolle gir i alle fall meg en vond smak i munnen.