Krokodil – og litt til

I går så jeg en film om narkotikaproblemer i Russland. Krokodil tears er filma i Novokusnetsk, en by nær (i Sibir-termer) grensa til Kazakhstan. Byen flommer over av afghansk heroin, og det påstås i filmen at om lag 20% av befolkninga er avhengige. Men ikke alle har råd til heroinet. De som ikke tjener nok gjennom å samle skrapmetall i en by som er avindustrialisert etter Sovjetunionens fall, eller ved å prostituere seg, griper til heroinets grusomme, billige fetter, крокодил. Navnet er gjengitt på russisk, så du kan kopiere det og søke på Youtube, der det finnes et vell av videoer som avslører hvor grusomme skadevirkningene av dette stoffet kan være. Vær advart: Noen av videoene er svært ubehagelige. «Preparatet» har fått navnet sitt – krokodille – fordi en av følgene ved bruk er endringer i hudens utseende som følge av komplikasjoner.

Som farmasøyt synes jeg problematikken knytta til krokodil er interessant, fordi det illustrerer betydninga av farmasifaget på flere nivåer. Virkestoffet i dette «preparatet» er desomorfin. Dette stoffet kan relativt enkelt framstilles fra kodein, som igjen er en bestanddel i mange litt sterkere smertestillende preparater. I Norge er alle kodeinpreparater underlagt ganske streng kontroll. Ikke bare er de reseptbelagt, men de fås på B-resept, som har strengere kontrollkrav. Kodein er i seg sjøl vanedannende – om lag 10% av en dose vil også omdannes til morfin ved inntak.

I Russland fås kodein kjøpt over disk. Gjennom en synteseprosess som involverer jod (fra antiseptiske løsninger på apotek) og fosfor (fra fyrstikker) og der man bruker teknisk sprit og bensin til løsemidler, kan man framstille desomorfin. Syntesen blir gjennomført i plastflasker og kokekar i de rusavhengiges mer eller mindre permanente boliger, og produktet blir injisert så snart det er ferdig.

Dette forløpet illustrerer tre viktige områder der farmasifaget er viktig for å beskytte folk mot skadevirkninger ved legemidler:

  1. Legemiddelkontroll – regulering av legemidler og valg av preparater som trenger tilleggsregulering, her kodein
  2. Råvarekontroll – preparater skal framstilles av råvarer med en kvalitet som svarer til bruken, her injeksjonspreparater
  3. Produksjonskontroll – preparater skal framstilles på en måte som sikrer kvaliteten for brukerne

De heroinavhengige som tyr til krokodil omgår åpenbart alt dette. Resultatet er altså at folk får tilgang til råstoffer de under forferdelige produksjonsforhold bruker til å lage et kjemisk ureint virkestoff, som de injiserer. Rester av jod, fosfor og bensin i injeksjonspreparater er hver for seg alvorlige trusler mot helsa, men samla, og sammen med bakterier fra uhygieniske produksjonsforhold fører de til alvorlig lokal irritasjon ved injeksjon. Resultatet er skremmende abscesser og kollaps i blodårer. Følgen er ofte at hud og kjøtt bokstavelig talt råtner opp. I tillegg fører ureinhetene til skader på indre organer, bl.a. lever, nyrer og hjerne. Intervjuet med de tidligere krokodil-brukerne i filmen nevnt over er et hjerteskjærende eksempel på hjerneskader.

I Russland blir skadene mangedobla ved at det ikke finnes et hjelpeapparat. Det er snakk om å innføre regulering av kodeinpreparater gjennom å gi farmasøyter forskrivningsrett, slik at resepten kan skrives ut på stedet, fra 1. juni 2012. Det vil neppe være et tilstrekkelig tiltak. Det er rapportert om tilfeller av krokodil-bruk i Tyskland, men regulering av kodein bidrar vesentlig til å redusere risikoen for at det blir et utbredt problem. Så også i Norge.

Noen av problemstillingene som er nevnt her er likevel også aktuelle for norske injeksjonsbrukere. Det handler om produksjon og råvarer. Mikrobiologisk reinhet og bruk av tilsatsstoffer i blandinga som injiseres av heroinavhengige er noe det går an å gjøre noe med. Det finnes sterilfiltere til bruk med sprøyter – det fjerner bakterier fra injeksjonsløsninga i det den injiseres. Det er også mulig å bruke askorbinsyre som surhetsregulerende tilsetning i stedet for sitronsyre, som dessverre er utbredt. Sitronsyre binder kalsium og de mengdene rusavhengige injiserer har alvorlige skadevirkninger på tann- og beinhelse.

I tillegg til sprøyter bør dette være sjølsagte tillegg til det brukerutstyret som deles ut gratis. Ivar Johansen fikk vedtatt et forslag om dette, men Oslo kommune sleper dessverre beina etter seg i denne saken.  Det beste er likevel å oppfordre de heroinavhengige som hjelpeapparatet ikke når til å røyke, men skal man ha håp om å rehabilitere tunge rusavhengige kan ikke det beste bli det godes fiende.

De farligste legemidlene?

Statistikk er menneskjebner der tårene er tørket av, skal en fyr ved navn Paul Brodeur ha sagt (da jeg lette etter statistikk-sitat ble jeg forøvrig rystet over at sitatsidene på internett har en pervers overvekt av manne-sitater, men det får vi ta en annen gang). Så også med denne oversikten. De to framstillingene illustrerer at man tar høyde for én interessant problemstilling: hvorvidt det er den totale samfunnsskaden eller legemidlets skadepotensial man skal vurdere. Jeg tar utgangspunkt i det første, altså antall dødsfall forårsaket av legemidlet når jeg gjennomgår (noen av) de faktorene som reelt sett bør justeres for dersom man skal få mest mulig ut av statistikken:

Statistikk over dødsfall fra legemiddel eller rusmiddelbruk, i hele Storbritannia og per 10 000 bruker, samt medias dekning av dødsfall.

  1. Heroin og morfin: Det er neppe helt heldig å samle disse to stoffene. For det første gjør det noe med populasjonen: Det er ganske mange som får morfin som ikke er bruker stoffet for rusens skyld, men for alvorlige smerter. Disse har sannsynligvis langt lavere dødelighet enn dem som bruker illegalt heroin. Siden heroindødsfallene (kanskje – det kommer ikke fram av grafen) spres på denne gruppa også, framstår heroin som mindre farlig enn det egentlig er. I gruppa av dem som ruser seg på heroin burde man ideelt sett også gått dypere inn i materien – er det snakk om fast eller daglig bruk, røyking eller injeksjon? Den direkte dødsårsaken for flere av stoffene som står i statistikken, bl.a. heroin, morfin, metadon, antidepressiva og alkohol er redusert aktivitet i sentralnervesystemet, slik at pusterefleksen stopper – åndedrettsstans. Dette kan gjøre det vanskelig eller umulig å fastslå hvilket stoff som var «dråpen» dersom det er flere legemidler involvert.
  2. Alkohol. Her er det flere viktige dødsmekanismer som burde skilles dersom man skal rangere stoffene etter farlighet. Åndedrettsstans (akutt forgiftning), levertoksisitet (alkoholisme) og farlig adferd i ruspåvirket tilstand teller alle inn, men har svært forskjellige dødeligheter i sine respektive populasjoner. Min «common sense»-betraktning må være at det siste punktet utgjør den største andelen av det totale antallet dødsfall, men det er mulig at det andre punktet er viktigere blant tungt belasta alkoholikere. Det første punktet er nok noe sjeldnere, men bidrar sannsynligvis vesentlig blant mindre erfarne alkoholbrukere.
  3. For antidepressiva er åndedrettsstans sannsynligvis viktigste direkte årsak, men også leverskade kan spille en rolle her. En stor andel andel, om ikke de fleste, dødsfallene ved bruk av disse legemidlene forekommer blant personer som bruker disse legemidlene i selvmordsforsøk – og da fordi det er nettopp disse legemidlene de har tilgjengelig. Derfor er det ikke gitt at det er legemidlet i seg selv som er farlig. Et annet aspekt er interaksjoner med andre legemidler, som kan øke risikoen for utilsiktet overdosering.
  4. Metadon. Jeg er ikke sikker på hvilke retningslinjer som gjelder i de britiske metadonprogrammene, men metadondødsfall har så å si utelukkende åndedrettsstans som direkte dødsårsak. Avhengig av retningslinjene er dette spesielt viktig nettopp for dette legemidlet. Det er fordi det er vanlig at man må ha en tung rusbakgrunn for å i det hele tatt få tilgang til metadon. Personer med tung rushistorie bruker ofte mange legemidler samtidig for å endre eller forsterke rusvirkninga, og bruker sannsynligvis mer legemidler totalt enn dem som «bare» bruker heroin eller morfin. Dette gjelder også ved eventuelt videresalg. Da er det to poenger som er sentrale: Bidrar legemiddelvanene til disse menneskene til at det er flere i denne gruppa som ville hatt høyere sannsynlighet for overdose også dersom de ikke fikk metadon? Har metadon har vært ett av flere legemidler eller eneste involverte legemiddel? Min magefølelse sier at det siste sjelden er tilfelle. Dersom svaret er ja på begge spørsmål er det åpenbart umulig å sammenligne dette legemidlet som sådan med heroin/morfin.
  5. Paracetamol har høyt antall dødsfall fordi det har svært mange brukere. Dødeligheten per bruker er svært lav. Her spiller imidlertid også selvmord trolig en betydelig rolle. Brukt innenfor den anbefalte doseringa (max 3 g fordelt på 3 doser per dag) er paracetamol svært lite giftig. Men den mekanismen i kroppen som bryter ned paracetamol har et «metningspunkt» som ikke ligger veldig høyt over denne dosen. Én eske paracetamol (2o tabletter à 500 g = 10 g) kan være mer enn nok til å drepe en voksen person. Siden dette er det legemidlet det er størst sannsynlighet for at folk har liggende, fører dette til at mange selvmordsforsøk begås med dette legemidlet, og fordi giftigheten ved overdosering er såpass høy, øker sannsynligheten for at forsøkene får døden som utgang. Dette forholdet er forøvrig årsaken til at man ikke får kjøpt mer enn én eske paracetamol uten resept.
  6. Kokain. Her er det flere mulige dødsårsaker som sannsynligvis yter viktige bidrag: Risikoadferd og svikt i regulering av det autonome nervesystemet. Basert på mine fordommer om kokain vil disse likevel trolig være nokså jevnt fordelt blant kokainbrukere. Den direkte dødsårsaken ved overdose er som regel en akutt hjertefeil (infarkt eller hjerteflimmer).
  7. SSRIer er mer «moderne» antidepressiva med lavere giftighet enn de tradisjonelle. De er i likhet med tradisjonelle antidepressiva utsatt for interaksjoner med andre legemidler. Slike interaksjoner kan øke effekten, og dermed den effektive dosen av legemidlet dramatisk. Det er også fullt mulig å ta en «vanlig» overdose. Et annet poeng som bør nevnes når det gjelder SSRIer er forskningsresultater som tyder på at økt forekomst av selvmord knyttet til disse legemidlene kan skyldes at de virker ulikt på to sider av depresjonen: Den ene siden er redusert aktivitetsnivå, den andre siden er redusert stemningsleie. Dersom aktivitetsnivået øker uten at følelsen av håpløshet og meningsløshet i tilværelsen forsvinner, kan det føre til at pasientene får mer «overskudd» til å leve ut sine suicidale tilbøyeligheter.
  8. Ecstacy har også flere direkte dødsårsaker: Dehydrering og feil i nervesystemet er trolig de viktigste. På samme måte som for kokain, har jeg imidlertid et subjektivt inntrykk av at brukergruppen er nokså homogen, slik at det neppe er store variasjoner mellom brukerne annet enn at økt bruk av stoffet fører til økt sannsynlighet for dødsfall.
  9. For cannabis er vel det mest interessante den tilsynelatende voldsomme interessen pressen viser for disse dødsfallene. Jeg vil tro at den mest sannsynlige direkte dødsårsaken her må være risikoadferd i rus, for som det står i oversikten er den akutte giftigheten av cannabis omdiskutert. Samtidig bruk av andre legemidler eller rusmidler vil trolig være ulikt fordelt mellom ulike brukergrupper og føre til at bruk ikke er direkte relatert til dødelighet. De sterkeste negative effektene av cannabisbruk som så langt er dokumentert knytter seg til jevn, langvarig bruk, som fører til økt sannsynlighet for psykoser og annen psykisk sykdom.
  10. Aspirin/Acetylsalisylsyre (ASA) er igjen et legemiddel med stor utbredelse, men her er det to ulike populasjoner som sannsynligvis har markant forskjell i dødelighet. Akutt giftig dose for ASA alene er over 4 g (8-12 tabletter i smertestillende/febernedsettende dose, avhengig av merke) for voksne. Dette, sammen med at ASA er et svært utbredt legemiddel fører til økt sannsynlighet for bruk i selvmordsforsøk. Samtidig er det en stor gruppe som får ASA forebyggende mot blodpropp. Mange av disse får også på et eller annet tidspunkt warfarin (Marevan). Ved feilbruk av legemidler, som er vanlig blant disse pasientene, fordi de ofte er eldre og får mange legemidler samtidig, kan noen komme til å ta ASA og warfarin samtidig. Det fører til stor fare for akutte, dødelige blødninger.
  11. Løsemidler virker åndedrettsdempende. Her spiller nok likevel også livsstilen til brukergruppa, som for heroin, en vesentlig rolle. Løsemidler har høy akutt giftighet (åndedrettsstans) og brukes til dels av svært marginaliserte grupper over tid, dels av ungdommer som «eksperimenterer». For den første gruppa kan nok kronisk giftighet (leverskade) spille en større rolle, samtidig som det kan være flere legemidler inne i bildet og dermed vanskelig å avgjøre om det er løsemidlene i seg selv, eller i kombinasjon med andre faktorer som fører til død.

Når det gjelder mediedekningen kan det ved første øyekast se ut til at denne i stor grad er avhengig av de dødes sosiale status. Plutselige dødsfall hos unge mennesker vil sannsynligvis rapporteres langt oftere, mens tungt belastede rusbrukere, alkoholikere og personer med psykiske sykdommer er lite interessante for media. Denne gjennomgangen kunne nok ha vært atskillig mer grundig, men inneholder forhåpentligvis en del interessante fakta og nyanseringer som kanskje også kan være nyttige for å se kritisk på annen statistikk: Tallene kan skjule underliggende forhold som sier mer om hvem som bruker disse stoffene og hvorfor, enn om hvor farlige de er.