Krokodil II

Jeg skreiv om det berykta dopet «krokodil» i fjor høst etter å ha sett en dokumentar om hvordan det ødela brukere i Russland. Nå ser det visst ut som om vi har fått de første tilfellene i Norge. iTromsø rapporterte 3. august om at folk i rusmiljøet ville stå fram og advare mot stoffet, som skal ha vært tilgjengelig siden i fjor sommer. Jeg blei oppringt av en journalist fra Nordlys som ville ha bakgrunnsinformasjon til en større sak og gjorde et kjapt litteratursøk. Jeg vil gjerne dele resultatene her.

Bilde av et krokodillehode

«Krokodil» har fått navnet sitt på grunn av de omfattende hudskadene som ofte ses. Illustrasjonsbilde: Friedrich Böhringer / Wikimedia Commons. CC-BY-SA 2.5

I et leserbrev til Substance use & misuse (DOI-referanse) skriver Gahr et al. om mangelen på god litteratur om emnet, men peker på at det er godt dokumentert at stoffet slik det brukes i rusmiljøene er livsfarlig. Leserbrevet inneholder en kort beskrivelse av oppskrifta og påpeker noe jeg ikke fant da jeg leste om emnet forrige gang: Det vanlige i Russland er å koke ingrediensene sammen og injisere blandinga direkte. Sjøl om virkestoffet, desomorfin, framstilles i en flertrinnsprosess, lager man det altså ved å koke alt sammen i éi gjørme, og injisere denne. Det betyr at det ikke bare er rester, men betydelige mengder av bl.a. malingstynner, bensin og fosfor fra fyrstikkhoder i injeksjonsløsninga. Det er helt vanvittig å tenke på.

I en eksperimentell artikkel skrevet av Savchuk et al. (DOI-referanse) der urinprøver og synteserester fra beslag er analysert med metoden GC-MS kommer det fram at

  1. det finnes flere ulike oppskrifter som gir varierende resultater,
  2. synteseutbyttet i en del tilfeller er ganske høyt, opp mot 70%, men at
  3. det likevel finnes store kilder til forurensinger i prøvene.

All «krokodil» er altså ikke lik. Basert på beskrivelsen i artikkelen hos iTromsø («ser ut som hardpakket gulhvit melis») er det stoffet som er tilgjengelig i Norge et rensa og tørka produkt som løses i vann. Dette er logisk når man tenker på at stoffet trolig er smugla inn. Det betyr at det ikke er fullt så ille som den bensinholdige blandinga russiske brukere injiserer. Det er likevel en medisinsk katastrofe, noe historia til iTromsøs kilde også illustrerer: kortvarig bruk har gitt ham varige mén i form av hjerte- og leverskader og en underarm som nesten råtna bort.

Det er bra at det ikke har etablert seg en kultur for å framstille «krokodil» på egen hånd i rusmiljøene. Det er likevel svært bekymringsfullt at et «produkt» av denne typen ser ut til å bli importert. Basert på denne Nordlys-saken ser det ut til at politiet legger til side alt som handler om straffeforfølging for å få oversikt. Det er klokt, og jeg håper andre instanser kan være like pragmatiske. Inntil man får bekrefta at stoffet er borte fra gata bør helsemyndighetene gå sterkt ut overfor de aktuelle brukergruppene med tilbud om legemiddelassistert rehabilitering. Her er det en enorm helsegevinst å hente i å forebygge hver eneste dose. Det bør gjøre at man tenker gjennom eventuelle terskler i hjelpeapparatet én gang til.

Advertisements

Krokodil – og litt til

I går så jeg en film om narkotikaproblemer i Russland. Krokodil tears er filma i Novokusnetsk, en by nær (i Sibir-termer) grensa til Kazakhstan. Byen flommer over av afghansk heroin, og det påstås i filmen at om lag 20% av befolkninga er avhengige. Men ikke alle har råd til heroinet. De som ikke tjener nok gjennom å samle skrapmetall i en by som er avindustrialisert etter Sovjetunionens fall, eller ved å prostituere seg, griper til heroinets grusomme, billige fetter, крокодил. Navnet er gjengitt på russisk, så du kan kopiere det og søke på Youtube, der det finnes et vell av videoer som avslører hvor grusomme skadevirkningene av dette stoffet kan være. Vær advart: Noen av videoene er svært ubehagelige. «Preparatet» har fått navnet sitt – krokodille – fordi en av følgene ved bruk er endringer i hudens utseende som følge av komplikasjoner.

Som farmasøyt synes jeg problematikken knytta til krokodil er interessant, fordi det illustrerer betydninga av farmasifaget på flere nivåer. Virkestoffet i dette «preparatet» er desomorfin. Dette stoffet kan relativt enkelt framstilles fra kodein, som igjen er en bestanddel i mange litt sterkere smertestillende preparater. I Norge er alle kodeinpreparater underlagt ganske streng kontroll. Ikke bare er de reseptbelagt, men de fås på B-resept, som har strengere kontrollkrav. Kodein er i seg sjøl vanedannende – om lag 10% av en dose vil også omdannes til morfin ved inntak.

I Russland fås kodein kjøpt over disk. Gjennom en synteseprosess som involverer jod (fra antiseptiske løsninger på apotek) og fosfor (fra fyrstikker) og der man bruker teknisk sprit og bensin til løsemidler, kan man framstille desomorfin. Syntesen blir gjennomført i plastflasker og kokekar i de rusavhengiges mer eller mindre permanente boliger, og produktet blir injisert så snart det er ferdig.

Dette forløpet illustrerer tre viktige områder der farmasifaget er viktig for å beskytte folk mot skadevirkninger ved legemidler:

  1. Legemiddelkontroll – regulering av legemidler og valg av preparater som trenger tilleggsregulering, her kodein
  2. Råvarekontroll – preparater skal framstilles av råvarer med en kvalitet som svarer til bruken, her injeksjonspreparater
  3. Produksjonskontroll – preparater skal framstilles på en måte som sikrer kvaliteten for brukerne

De heroinavhengige som tyr til krokodil omgår åpenbart alt dette. Resultatet er altså at folk får tilgang til råstoffer de under forferdelige produksjonsforhold bruker til å lage et kjemisk ureint virkestoff, som de injiserer. Rester av jod, fosfor og bensin i injeksjonspreparater er hver for seg alvorlige trusler mot helsa, men samla, og sammen med bakterier fra uhygieniske produksjonsforhold fører de til alvorlig lokal irritasjon ved injeksjon. Resultatet er skremmende abscesser og kollaps i blodårer. Følgen er ofte at hud og kjøtt bokstavelig talt råtner opp. I tillegg fører ureinhetene til skader på indre organer, bl.a. lever, nyrer og hjerne. Intervjuet med de tidligere krokodil-brukerne i filmen nevnt over er et hjerteskjærende eksempel på hjerneskader.

I Russland blir skadene mangedobla ved at det ikke finnes et hjelpeapparat. Det er snakk om å innføre regulering av kodeinpreparater gjennom å gi farmasøyter forskrivningsrett, slik at resepten kan skrives ut på stedet, fra 1. juni 2012. Det vil neppe være et tilstrekkelig tiltak. Det er rapportert om tilfeller av krokodil-bruk i Tyskland, men regulering av kodein bidrar vesentlig til å redusere risikoen for at det blir et utbredt problem. Så også i Norge.

Noen av problemstillingene som er nevnt her er likevel også aktuelle for norske injeksjonsbrukere. Det handler om produksjon og råvarer. Mikrobiologisk reinhet og bruk av tilsatsstoffer i blandinga som injiseres av heroinavhengige er noe det går an å gjøre noe med. Det finnes sterilfiltere til bruk med sprøyter – det fjerner bakterier fra injeksjonsløsninga i det den injiseres. Det er også mulig å bruke askorbinsyre som surhetsregulerende tilsetning i stedet for sitronsyre, som dessverre er utbredt. Sitronsyre binder kalsium og de mengdene rusavhengige injiserer har alvorlige skadevirkninger på tann- og beinhelse.

I tillegg til sprøyter bør dette være sjølsagte tillegg til det brukerutstyret som deles ut gratis. Ivar Johansen fikk vedtatt et forslag om dette, men Oslo kommune sleper dessverre beina etter seg i denne saken.  Det beste er likevel å oppfordre de heroinavhengige som hjelpeapparatet ikke når til å røyke, men skal man ha håp om å rehabilitere tunge rusavhengige kan ikke det beste bli det godes fiende.