Høyre og Frps stoppeklokkeomsorg

Mens Høyre har en velkjent profil som kalkulatorparti (1, 2), der alt skal måles og veies, selv små barns «prestasjoner» (3, modige barnehageansatte satte seg på bakbeina i bydel Østensjø), forsøker Frp å framstille seg som velferdsstatens varmeste forsvarer (4, 5). Hjemmehjelpstjenester organiseres over det kommunale budsjettet, men administreres i Oslo av bydelene. Ettersom Høyre/Frp-byrådet (med støtte fra Venstre og Krf) kronisk underfinansierer bydelene (6), blir det i praksis til at de normene som byrådet bruker når de beregner kostnaden for å drive en tjeneste må legges til grunn når bydelene vedtar sine budsjetter: Det blir stoppeklokkeomsorg (7, 8, 9). I denne Dagblad-saken (10) fra min egen bydel er det ikke underfinansiering som er den direkte årsaken til problemet, men det er åpenbart at slike vanskeligheter oppstår lettere når arbeidsdagen er så hektisk at man må løpe fra menneske til menneske. Da blir det verken tid eller overskudd til omsorg.

Tilstanden er ikke bedre i andre kommuner der Høyre/Frp styrer. Jeg har en venninne som gjennom flere år har hatt sommerjobb som hjemmehjelp i den styrtrike, blå kommunen Bærum. Hun forteller om tidsrammer som er så knappe at de gir rom for 15 minutters vask av bad og toalett én gang i måneden, og der et vanlig besøk består av deg døgnlige bleieskiftet og en tallerken emmen ferdigmat. De knappe tidsrammene fører til at pleietrengende med påpasselige pårørende blir prioritert framfor dem uten nettverk. Intime og smertefulle inngrep som skifte av kateter foretas rutinemessig av ufaglært personell uten opplæring. Det er åpenbart ikke det glansbildet høyrepartiene ønsker å selge.

I eldreomsorgen er det to ting som avgjør kvaliteten på tjenestene: Tilgangen på kompetent personell og midlene som stilles til rådighet for å betale lønn. Det er ideologisk sveiseblindt å tro at private kan gi mer omsorg per krone, for ikke å snakke om et mer likeverdig tilbud, men kalkulatorpartiene har forlest seg på markedsliberalistenes økonomiske pensum (11). Erfaringene fra Oslo viser at det på tross av høyresidens tilslørende og latterliggjørende retorikk (12, 13) ikke blir bedre tjenester av konkurranseutsetting (14). SV har en sterk politikk for å bygge opp eldreomsorg (15, 16) og hjemmetjenester (17). Men vi forstår også at det krever ressurser. Under den rød-grønne regjeringa er det blitt tilført mange nye årsverk til pleie- og omsorgssektoren (18). Et historisk godt trygdeoppgjør som fikk Frps «Eldremilliard» til å blekne, har hevet levestandarden for mange uføre og eldre (19). Likevel gjenstår det dessverre mye arbeid. «Eldrebølgen» merkes bedre, og behovet framover vil øke. SV vil satse på kommuneøkonomien, slik at kommunene har råd til å finansiere et godt tilbud og være en garantist for et offentlig, likeverdig tilbud. Gjennom økt grunnbemanning og satsing på etter- og viderutdanning skal kvaliteten på tjenestene løftes (20).

Oppdatering: På tross av mildt sagt dårlige resultater i H/Frp-styrte Oslo er Siv Jensen frekk nok til å hevde at Frp har et moralsk overtak i debatten om eldreomsorg (21).

9 responses to “Høyre og Frps stoppeklokkeomsorg

  1. Hm, Benjamin, her var det mange anklager, men ikke veldig mange argumenter.

    Siden valgkampen åpenbart er i gang her på bloggen, får det svares med samme mynt.

    Kildehenvisningen på at Høyre er et «kalkulatorparti» bidrar mindre enn ønskelig fra en kildehenvisning til å styrke artikkelens troverdighet. Ellers vil jo en del mene at det å kalkulere effekten av politikken man foreslår, i motsetning til bare å komme med fromme ønsker, i hvert fall ikke alltid er så dumt. («Fattigdommen skal avskaffes! CO2-utslippene skal fjernes! Arbeidsløsheten skal bort! Spør oss bare ikke hvordan…»)

    Det finnes problemer i eldreomsorgen, også i Oslo. Eksempelet du bruker, viser det. Men når du skriver at underfinansiering ikke er «den direkte årsaken» til problemet, treffer du definitivt spikeren på hodet, men undergraver samtidig det som er ment å være essensen i avsnittet. Og selv om mange i SV later til å tro at alle ansatte blir snille og anstendige straks de er offentlig ansatt, vil jeg mene at det finnes relativt sterke empiriske og teoretiske grunner for å mistenke at det likevel ikke er tilfelle (det samme gjelder for så vidt brukere – man burde kanskje ikke felle en dom over hva som har skjedd i et enkelttilfelle uten å kjenne forholdene bedre).

    Jeg er enig i at helsevesenet ofte har mindre tid pr pasient enn man skulle ønske. Dette er delvis et ressursspørsmål, men også i stor grad et organiseringsspørsmål. Få land bruker så stor del av nasjonalinntekten på helse, likevel lykkes vi for dårlig på dette området. Da er det ikke bare penger som er problemet. For min del er det også slik at det finnes en grense for hvor mye mer vi kan bruke på helse. Humoristiske beregninger viser at med dagens vekst vil alle nordmenn jobbe i helsesektoren i 2100.

    En løsning på budsjettbeskrankningen er selvsagt å se bort i fra den, slik Ap/SV-styrte Trondheim har valgt å gjøre. Men et underskudd på 400 millioner er ikke veldig bærekraftig over tid. Og så vidt jeg vet, finnes det betydelig problemer med stoppeklokkene også der.

    Håper alt står bra til ellers:)

    • Hei Nils August. Jeg har det fint, og du? Noen kursantsosiale aktiviteter om dagen?

      Takk for skrivetips! Jeg prøver jo å være relativt ærlig når jeg skriver, og da blir ikke alltid poengene så spisse som om jeg skrev ren fiksjon – innimellom må man lenke til artikler som ikke er 100% relevante for å få aktuelle treff på et innlegg. Jeg mener likevel du avfeier eksempelet litt raskt: En stressende arbeidsdag medfører temmelig sikkert større sannsynlighet for konflikter – dét var poenget jeg ønsket å ta tak i.

      Kildehenvisningen til at Høyre er et kalkulatorparti var i grunn ment å friske opp denne gamle karakteristikken, som jeg forsåvidt synes er ganske treffende fremdeles. Jeg er helt enig med deg i at det ikke nødvendigvis er så lurt å slippe økonomien helt ut av syne når man planlegger økonomiske tiltak, men Høyre har en tendens til å tenke vel mye økonomi og vel lite visjon. Eksempelet med måling av barns ferdigheter i barnehagen viser tydelig at denne trangen innimellom tar helt overhånd og skyver tunge faglige innvendinger til side.

      Når det gjelder visjoner for omorganisering av helsevesenet mener jeg at Høyres svar er lite inspirerende: Offentlig-private samarbeid fører til at private sykehus skummer fløten, og konkurranseutsetting og privatisering gir svært ofte bare økt produktivitet som en følge av at de ansatte mister rettigheter. USAs nesten helprivate helsevesen er jo et eksempel på at enda større andel av BNI til helsesektoren gir et dårligere tilbud enn vi har i Norge. Vi burde likevel absolutt diskutere hvor grensen skal gå. Det blir spennende å se hvordan Samhandlingsreformen vil virke.

  2. Hm, nå svarte du i så rolige former at jeg ikke kan harselere med det:(

    Jeg er enig i at en stressende arbeidsdag kan gjøre at det flere slike utslag enn ellers. Men jeg mener ikke at man dermed bør tilskrive alle problemer en stressende hverdag. Jeg tror heller ikke løsningen på problemet bare er mer penger – og det er heller ikke slik at Oslo kommune bruker spesielt lite penger på helse. Helseutgiftene har eksplodert de siste årene, men etterspørselen stiger bare enda raskere.

    Etterspørselen kommer til å stige også fremover. Hvis vi skal unngå at helsevesenet degenererer, tror jeg vi blir nødt til å tenke nytt om organisering og ansvar.

    Jeg er uenig i at karakteristikken kalkulatorparti er treffende – og det er også derfor jeg synes henvisningen bommer på mål. En karakteristikk blir ikke noe sannere av å gjentas. På noen områder mener jeg at det er hensiktigsmessig å måle resultater, men målingen er aldri noe mål i seg selv.

    Måling kan være hensiktsmessig når vi har for liten kunnskap om resultatene av det vi gjør eller når vi må sikre at knappe ressurser kommer alle til gode. Hvis en hjemmehjelp bare har en halvtime til hver pasient, kan man velge mellom å forholde seg til det, eller at mange ikke får hjelp.

    På lengre sikt kan man selvsagt ansette flere i helse- og omsorgssektoren. Det skjedde for øvrig også under Bondevik II. Men at det fortsatt vil være behov for å bruke midlene mest mulig effektivt, og at dette av og til kan medføre at man er streng med hvordan midlene brukes, det tror jeg ikke er til å unngå.

    Sammenligningen med USA, som SV også trekker frem i sin rapport om en Høyre-regjering, mener jeg bommer. Høyre ønsker at helse skal være et statlig ansvar – det amerikanerne kaller et «single payer system». I USA er det ikke det, og det bidrar til økte kostnader, blant annet fordi mange flere ting dekkes, fordi det er mindre bruk av makssatser for refusjon og for lønninger og så videre. At staten betaler private institusjoner eller leger for å utføre lovfestet helsevern er en fullstendig annen sak.

    Du skriver «Det er ideologisk sveiseblindt å tro at private kan gi mer omsorg per krone, for ikke å snakke om et mer likeverdig tilbud, men kalkulatorpartiene har forlest seg på markedsliberalistenes økonomiske pensum.» Det er jeg uenig i. Selv relativt sosialdemokratisk orienterte heterodokse økonomer vil erkjenne at mangfold og konkurranse har noen fordeler – og noen kostnader. Fordelene ligger i at den som tjener penger på noe, har et større incentiv enn andre for å sette i verk kostnadsbesparende tiltak. Det kan være å ta i bruk ny teknologi, å organisere driften annerledes e.l. Jeg mener det er helt naivt å tro at det ikke er mulig å spare penger i det offentlige helsevesen, eller at offentlig ansatte helseadministratorer aldri tar andre hensyn enn publikums beste. Jeg tror de fleste som har jobbet i en større organisasjon, gjør seg tanker om hvordan ting kunne vært organisert bedre – men ofte er det «vested interest» som ikke ønsker endring. I tillegg er mangfold en positiv ting i seg selv, nye ideer kan prøves ut, og man kan høste flere erfaringer og lære av dem.

    Det er selvsagt kostnader ved konkurranse også. Noe er transaksjonskostnader i forbindelse med anbud. En annen kostnad kan være at en privat aktør også har incentiver til å renonnsere på kvaliteten for å tjene penger. For å avgjøre totaleffekten i et gitt tilfelle må man vurdere dette konkret og empirisk. Det er dermed etter min mening ikke snakk om ideologisk sveiseblindhet. I motsetning til hva du hevder, mener jeg at det å slippe til private i helsesektoren i hovedsak har gitt positive resultater, ikke minst innen rusomsorg, og også for operasjoner av en rekke lidelser. Innen rusomsorg ser private og ideelle aktører ut til å ha minst like altruistisk motivasjon som statlige aktører, og bidrar med andre innfallsvinkler. Innen operasjoner ser det ut til at legene jobber mer, og er flinkere til å fjerne byråkrati.

    Skummer de private fløten? Til en viss grad gjør de det, uten at det gjør noe. Det offentlige vil i stor grad bli sittende igjen med de tyngste pasientene, men det er uproblematisk så lenge finansieringssystemet tar høyde for dette. Jeg sier ikke at finansieringssystemet her fungerer perfekt, men det fungerer ikke helt gærent heller – og dette er heller ikke et spørsmål om bare privat/offentlig, men om hvorvidt helseinstitusjonene skal ansvarliggjøres økonomisk overhodet. Jeg mener det må det, fordi alternativet er mye verre. Da må vi ha systemer, og så får vi heller søke å forbedre dem underveis.

    Alt står bra til her – på vei ut av politikken, og over i en helstatlig stipendiatstilling på Blindern:)

    • Hehe, du kunne ikke styre deg i lengden. Velkommen til Blindern… Og så til saken:

      Du skriver: «Høyre ønsker at helse skal være et statlig ansvar – det amerikanerne kaller et “single payer system”.»

      1. Hvordan forholder Høyre seg til at private institusjoner kanskje ikke bare ønske å ha staten som kunde? Hva tenke Høyre om framveksten av private helseforsikringer i Norge, og private behandlingsinstitusjoners frie rett til å inngå avtaler med forsikringsselskaper om prioritetsdifferensiering mht staten som kunde? Hvordan vil Høyre sikre opprettholdelsen av et «single payer system» i et helsevesen der prioritetsgivende forsikringer og private behandlingsinstitusjoner ekspanderer sine markeder? Kan Høyre gi en garanti for et universelt, likeverdig tilbud i en slik situasjon?

      2. Du skriver: «Fordelene ligger i at den som tjener penger på noe, har et større incentiv enn andre for å sette i verk kostnadsbesparende tiltak.»
      Den tiltagende ressursknappheten i sektoren sammen med politisk press er ikke ubetydelig insentiver i seg selv. Du framstiller effektivisering som om den ikke har tapere, men mange av tjenestebrukerne arbeider også i sektoren. Kan Høyre dokumentere at effektivisering gjennom konkurranseutsetting og privatisering ikke går på bekostning av arbeidstakernes vilkår?

      3. Du skriver at:»Det kan være å ta i bruk ny teknologi, å organisere driften annerledes e.l.» William Baumol har påvist at produktivitetsøkning i personlig tjenesteyting, slik helsesektoren i hovedsak driver med, i liten grad skjer gjennom effektivisering, men gjennom kvalitetsheving. Hvordan passer dette inn i Høyres regnestykker? Både 2 og 3 spiller direkte tilbake på påstanden om at det er usannsynlig å få mer helse per krone med markedsbaserte løsninger. Hvorfor tar Høyres effektiviseringsforslag bare utgangspunkt i profittmaksimet?

      4. Du skriver: «Jeg mener det er helt naivt å tro at det ikke er mulig å spare penger i det offentlige helsevesen, eller at offentlig ansatte helseadministratorer aldri tar andre hensyn enn publikums beste.» Dette er vanskelig å være uenig i, men hvorfor tar Høyres effektiviseringsforslag bare utgangspunkt i profittmaksimet? Er det nødvendig å skyve risiko over på arbeidstakerne for å å oppnå effektivisering?

      5. Du skriver: «I tillegg er mangfold en positiv ting i seg selv, nye ideer kan prøves ut, og man kan høste flere erfaringer og lære av dem.» Også dette er det vanskelig å være uenig i. Men er mangfold umulig innenfor offentlige rammer? Og i motsetning til hva Høyre mener, tror jeg at mangfold i tilbudet ofte vil virke mot sin hensikt når det gjelder pasientenes opplevelse av helsetilbudet. Det finnes haugevis av undersøkelser som viser at forbrukere (meg selv inkludert!) er galopperende irrasjonelle i sine valg av tjenester som bank, telefon, strøm etc. I tillegg tar det tid og er kjedelig å orientere seg. Da synes jeg det er en bedre visjon å gå inn for å tilby et likeverdig og godt tilbud, der du er sikker på å få det du har krav på, uten at du må bekymre deg for hvordan det går til. Får jeg det, er jeg alltids villig til å betale for effektivitetstapet som et slags «administrasjonsgebyr». Dersom forbrukerundersøkelsene har noen overføringsverdi, er jeg ikke alene om det.

      6. Du skriver: «I motsetning til hva du hevder, mener jeg at det å slippe til private i helsesektoren i hovedsak har gitt positive resultater, ikke minst innen rusomsorg, og også for operasjoner av en rekke lidelser.» Når det gjelder rusomsorg er det alvorlige problemer med å skille seriøse og useriøse tjenestetilbydere på det private markedet. Behovet for kvalitetssikring vil uansett måtte forestås av offentlige myndigheter, og er det virkelig fornuftig å la Evangeliesentert drive på dette feltet?

      7. Du skriver: «[De private skummer til en viss grad fløten], uten at det gjør noe». Erfaringer fra Danmark viser at ikke bare har dette en negativ effekt mtp. punkt 6, men støtter min analyse i punkt 1. Samtidig som slik fløteskumming gjør at samfunnet bruker større ressurser enn strengt nødvendig, vil den virke konkurransevridende på legers arbeidsmarked og bidra til å forverre den allerede vanskelige rekrutteringssituasjonen i komplekse fagfelt som pediatri, psykiatri og geriatri.

      Det er forsåvidt litt utidig når du insinuerer at noe annet en stykkprisfinansiering innebærer fravær av økonomisk ansvarliggjøring. Rammebudsjetter er også økonomistyring. Det er klart at det finnes strukturelle grep som kan gjøres. Man må ha strategier for å komme unna strukturell forsteining, men at disse nødvendigvis må innebære åpning av helsesektoren for profittdrevne foretak har jeg vanskelig for å forstå.

  3. Aha, endelig helseøkonomidebatt!:)

    1. Her trekker du etter min mening frem en kunstig motsetning – eller kanskje jeg misforstår hva du mener? Høyre ønsker i likhet med de rødgrønne ikke å forby private leger som ikke mottar støtte fra staten. Poenget må være å ha et offentlig finansiert helsevesen som er så godt at få føler de har behov for å betale selv. De siste fire årene har stadig flere benyttet seg av helt private tilbud, blant annet fordi helsekøene i det offentlige systemet har blitt lengre. At det offentlige kjøper tjenester fra private aktører, derimot, uthuler såvidt jeg kan skjønne ikke single-payer systemet.

    2. Ressursknapphet og politisk press kan selvfølgelig fungere som incentiver. Jeg mener likevel erfaring viser at det ofte ikke fungerer fullt like bra. Et litt (men heller ikke mer) karikert eksempel er at et offentlig sykehus som har store underskudd, ofte bruker mye tid på å få politikerne til å dekke underskuddet, å gå til mediene for å fortelle om uverdige forhold, fare for liv og helse og nå må politikerne stille opp. En privat klinikk som går med store underskudd, går konkurs.

    Jeg mener ikke her at det er svart-hvitt. Innimellom gir selvfølgelig en kombinasjon av dyktige politikere og dyktige helseadministratorer svært gode resultater. Men i sum mener jeg et visst offentlig kjøp fra private aktører er mer positivt enn negativt.

    Jeg kan ikke på stående fot dokumentere arbeidsvilkår. Kan du – i en ikke-tendensiøs og ikke rødgrønn-tilknyttet forskningsrapport? Jeg tror mye her kommer an på parametrene man bruker. Jeg mener heller ikke at enhver endring av arbeidsvilkår er illegitim eller samfunnsskadelig. Hvis du har noen uavhengige rapporter, får vi heller diskutere detaljene da. På generelt grunnlag mener jeg det er lite grunnlag for å hevde at offentlige ansatte har det bedre enn privat ansatte. Blant annet er sykefraværet i kommunal sektor tredve prosent høyere enn i privat sektor.

    3. Innovasjon kan selvfølgelig anta formen kvalitetsheving. Det ligger også i mitt argument om konkurranse og mangfold, og det er også mer helse for hver krone. Jeg ser dermed ikke at dette spiller vesentlig inn på punkt 2 og 3.

    4. Her snakker jeg ikke om profittmaksimering, bare om effektivisering og innovasjon i bred forstand – mulig jeg misforstår spørsmålet?

    5. Her høres du ut som Bent Sofus Tranøy, som ikke helt har forstått poenget med konkurranse. Konkurranse er ikke avhengig av at alle forbrukerne gjør rasjonelle valg eller synes det er gøy å orientere seg. Slik er det nesten ikke på noen områder, ikke bare telefoni og strøm, som Bent Sofus synes er spesielt kjedelig og dermed ikke vil la andre velge heller. Konkurranse fungerer fordi konsumentene på marginen ender adferd. Så også i helsevesenet. Mangfoldsaspektet er et separat punkt, som ikke er avhengig av at konsumentene har en spesifikk type adferd.

    Problemet, slik jeg ser det, er at selv om du sier at du vil garantere et fullgodt tilbud til alle innenfor det offentlige, viser erfaring at det ikke alltid går slik. Skolen er et godt eksempel: Den norske skolen utviklet seg over tid (etter mitt skjønn) til å bli for dårlig – det fantes få korrigerende mekanismer, foreldrene manglet informasjon, og hverken politikerne eller arbeidslivets organisasjoner hadde tilstrekkelig interesse av å bringe frem den informasjonen. Eksistensen av mangfold, statlig kjøp av private tjenester (og for så vidt i ytterste konsekvens helt private institusjoner – som SV ikke vil forby:)) er en sikring mot at utvikling går helt galt.

    6. Det offentlige må skille mellom seriøse og useriøse aktører, ja. Delvis vil det gjøres gjennom hva pasienter velger, delvis må staten ha en kontrollfunksjon. Det har nå forresten staten uansett, også i forhold til offentlige sykehus, som heller ikke alltid gjør det de skal. Jeg er enig i at det er en kostnad og av og til en utfordring, men ikke noe avgjørende argument mot private aktører. Ville du forresten si det samme om alle fastleger?

    7. Jeg synes ikke linken var overbevisende på det punktet – uansett kommer dette an på hvordan man organiserer kjøpe av private tjenester.

    Jeg mener ikke at stykkprisfinansiering er det eneste saliggjørende. Alle finansierngsformer har styrker og svakheter – rammefinansiering også – men jeg har ikke ment å insinuere noe om dette.

    • 1. Poenget mitt er at ved å skape en større privat helsesektor og åpne lege- og sykehustjenester for profittdrevne selskaper, vil man også skape et ekspansjonsbehov for disse selskapene. Det er elementær bedriftsøkonomisk logikk. Det er like rimelig å hevde at den økninga vi har sett i private helseforsikringer og helsetjenester er et resultat av at slike selskaper ble tilført betydelige mengder kapital under Bondevik II og forsøker å konsolidere/ekspandere markedet sitt. Det er denne tendensen jeg frykter, og den er en åpenbar trussel mot et offentlig drevet, universelt helsetilbud. Jeg skal komme tilbake med en analyse av tallmateriale fra OECD når det gjelder helse per krone i land med single-payer eller elementer av dette systemet (Belgia, Canada, Nederland, Tyskland), men det kommer til å ta noen dager.

      2. Det er gode grunner til at vi ikke bør la denne typen institusjoner gå konkurs. I den grad det er nødvendig, vil planlagte avviklinger gir langt bedre muligheter for å utnytte den gamle institusjonens midler på en effektiv måte innenfor den offentlige rammen enn det en konkurs vil gjøre.

      3. Dette går direkte på Høyres påstand om at de vil klare å behandle flere pasienter per krone. Eller er det ikke det Høyre mener? Jeg tar også utganspunkt i at tenkningen om at lavere vekst i enhetsproduktivitet i off. sektor sammenlignet med privat viser at off. sektor i seg selv er mindre effektiv. Denne tenkningen brukes i det minste retorisk av høyresiden, og har så vidt jeg vet også støtte blant enkelte heterodokse sosialdemokratisk orienterte økonomer.

      4. Ikke profittmaksimering, men at profitt alltid er en effektiviserende drivkraft. Vi er jo enige om at den ikke er det i USA. Hvorfor innebærer alle Høyres effektiviseringsforslag større innslag av marked? Det er det jeg mener med ideologisk sveiseblindhet.

      5. Flere av de eksemplene jeg nevner viser at forbrukerne heller ikke på marginene foretar rasjonelle valg. Oppslag med økonomer som river seg i håret over bank- og forsikringskunders irrasjonelle avferd er legio, f.eks. dette. Selv om adferd på marginene er det viktige, mener jeg at vi ofte ser at selv denne ikke er så utslagsgivende som den burde. Når det gjelder helsetjenester vil dette problemet bli forsterket mange ganger på grunn av den enorme kompleksiteten i feltet. Jeg vil tro at dette er en vesentlig årsak til at mange USAnere sliter med dårlige helseforsikringer, og vil utfordre deg til å legge fram tallmateriale som viser hvor stor den reelle helsegevinsten av ordningen med fritt helsevalg egentlig er.

      Din beskrivelse av norsk skole er etter min mening langt på vei en svartmaling. Erfaringene med private skoler viser også at disse i svært liten grad kan vise til bedre resultater enn den offentlige skolen. Norsk skolevesen har et meget sterkt politisk fokus, noe som har ført til at det i den grad det har vist seg nødvendig har vært relativt enkelt å få satt i gang endringsprosesser når man har ment at det var nødvendig. Kan ikke si at jeg mener du har empirisk belegg her.

      6. Jeg mener at mange av de erfaringene vi har med å slippe til private aktører viser en diskutabel, og i blant negativ kvalitetsgevinst. Endringskostnadene blir så å si alltid undervurdert av dem som ivrer for privatisering og konkurranseutsetting. Jeg mener forøvrig at erfaringene viser at fastlegeordningen er ineffektiv og fører til at man bruker alt for mye penger på å lønne enkelte leger i distriktene, og jeg tror man ville kunne få til betydelig effektivisering og kortere ventetider for konsultasjoner dersom man ikke i så stor grad baserte seg på enkeltforhold lege-pasient. I noen tilfeller, særlig i oppfølging av kronikere, kan dette være viktig, men da har man også større tidsmessig spillerom.

      Det at det offentlige uansett vil måtte opptre som kvalitetssikrer betyr at man får et betydelig byråkratisk dobbeltarbeid dersom man bruker bestiller-utførermodeller der private selskaper inngår, ettersom disse også må ha sin egen kvalitetssikringsfunksjon.

      7. Jeg henviser igjen til analysen i 1. Du må gjerne vente til jeg har sett på OECD-dataene før du svarer. Jeg lurer likevel på om du ser problemstillingene knyttet til at lønnsnivået i privat sektor gjennomgående er høyere, og at dette kombinert med fløteskumming kan føre til at kompetent arbeidskraft flyttes fra vanskelig arbeid som er attraktiv på bakgrunn av den status faglig krevende arbeid gir, til enkelt arbeid som gir større økonomisk utbytte. Den samme dynamikken finnes naturligvis innenfor det offentlige også, men vil utvilsomt forsterkes ved institusjonalisering av privat fløteskumming.

      Forøvrig skal jeg la beskyldningene om insinuasjoner ligge 🙂

  4. 1. «Det er like rimelig…» sier du – igjen får jeg litt inntrykk av at konklusjonen er nådd lenge før analysen begynner: Du liker ikke private, og vil at offentlig skal være best og billigst. Offentlig er av og til best og billigst, men hvis det skal være en diskusjon om det empiriske, bør man komme til det med et åpent sinn, og ikke bare søke å bekrefte det normative. Mulig jeg leser deg for negativt her?

    Jeg synes du fokuserer vel mye på tilbudsside. Økningen i bruk av private tjenester har også en etterspørselsside: For mange er for misfornøyde med det offentlige (og offentlige betalte) helsevesenet. Dét kan bli en trussel mot det universelle helsevesenet.

    Ellers er det ikke gitt, rent bedriftsøkonomisk, at alle bedrifter søker ekspansjon – det kommer helt an på tilbudsfunksjonen og kostnaden per «produsert enhet», om man får bruke et slikt begrep. Uansett tror jeg du overdriver ekspansjonsfaren. Med mindre private aktører alltid er billigere og har bedre kvalitet, og samtidig ivaretar behovene for forskning og kompetanseoppbygging, tror jeg nok at de store sykehusene i Norge vil bestå:) Så lenge staten betaler, ser jeg heller ingen fare for at helsevesenets universelle karakter forringes. Jeg får vente å se på OECD-dataene. Ta med Finland, de har et større innslag av private enn vi har.

    2. Jeg er helt enig i at det er gode grunner til at store helseinstitusjoner (normalt) ikke bør gå konkurs. Men nettopp derfor er det nødvendig å ta incentivproblemene på alvor. For en privat helseinstitusjon betyr styrt avvikling uansett at investeringen er tapt. For offentlige sykehus er slikt nesten umulig å gjennomføre – og det vet selvfølgelig sykehusene.

    3. Det er ikke noen motsetning mellom ulike former for innovasjon. Ja, jeg tror man i for eksempel tilfellet enkle kirurgiske operasjoner kan behandle flere pasienter per krone i en situasjon der det finnes konkurranse og mangfold. I andre situasjoner er kvalitetsforbedringer mer interessante (som av og til betyr dyrere pasienter). Jeg synes du forenkler konkurransetilhengernes argumenter her.

    4. Profitt gir ikke alltid samfunnsøkonomisk optimale utslag – det er vi enige om. Jeg går heller ikke inn for at vi ikke skal ha et offentlig helsevesen her i landet, og jeg går ikke inn for at offentlig kjøp av private tjenester skal være en helt uregulert affære.

    Problemene i USA skriver seg fra flere ulike forhold. Perverse incentiver – at de som trenger helseforsikring ikke får det, og at folk ikke vil kjøpe forsikring før de trenger det – bidrar til at staten blir sittende med mye av det dyreste. Den amerikanske helsekulturen – godt hjulpet av blant annet den farmasøytiske industrien – gjør også at forbruket av helsetjenester er mye større, og, kunne man si (skjønt det ikke er et fullt ut liberalt standpunkt:)) større enn det burde være. Men deler av den amerikanske fordyring skyldes at de 85 prosent av befolkningen som har forsikring etterspør mer helsetjenester og høyere kvalitet, både på behandling, teknologi, ventetid og innkvartering. Medisiner er også vesentlig dyrere i USA.

    Ingen av disse forholdene er overførbare til Norge, og blir det ikke selv om staten kjøper helsetjenester av private. Så lenge staten kjøper tjenestene, begrenses kostnadene av statens betalingsvilje gjennom budsjettene – da er vi tilbake til spørsmålet om effektivitet og kvalitet.

    Spørsmålet om profitt i vår sammenheng mener jeg burde begrenses til de konkrete institusjonene det er aktuelt for staten å kjøpe tjenester fra, de incentivene de får, og resultatene de oppnår. Jeg sier ikke at en hver privat helseinstitusjon nødvendigvis vil bli mer effektiv enn offentlig drift bare på grunn av profittmotivet – men at profittmotivet kan virke positivt i en del konkrete tilfeller. Se punkt 1) for en right back at you for ideologisk blindhet, og ref. Ballos utsagn om at SV kanskje burde vurdere om private kan bidra positivt i helsevesenet.

    5. Nei. Så vidt jeg kan se, viser «eksemplene» du nevner at en del mennesker ikke foretar aktive valg. Med «konsumentene på marginen» mener jeg at det er nok at en gruppe mennesker foretar aktive og informerte valg, hvis resten av konsumentene foretar passive valg (som dermed har en slags random error effekt i forhold til rasjonalitet). Bare hvis folk systematisk foretar dumme valg, er dette et godt argument. Nå forekommer for så vidt det også – finansmarkedene den siste er et eksempel. Men argumentet mitt er ikke at konkurranse alltid fører med seg gull og grønne skoger – man må se på alternativene. Jeg leser i din tekst en enorm vilje til å finne feil ved hvordan markeder og mennesker fungerer, men en svært liten vilje til å reflektere over hvordan statlig drift også kan gi uønskede resultater. Det er avveiingen som er interessant etter min mening.

    Jeg holder på at skole er et godt eksempel. Så vidt jeg har forstått er mange i SV fornøyd med norsk skole, fordi vi har så god demokratiforståelse. Men mange foreldre er misfornøyd, fordi norske barn er dårligere i for eksempel matte og norsk enn de burde være. Det har vært en viss uro blant foreldre om dette lenge, men det fantes få undersøkelser som sa noe særlig om dette før omtrent 2000. Vi har grunn til å tro at den norske skolen relativt sett var bedre på disse områdene for en generasjon siden. Hadde vi hatt et større innslag av skoler som drev mer uavhengig av staten, ville det – tror jeg – vært enklere for foreldrene å sammenligne alternativer. På samme måte kan man si at Steinerskolen og andre skoler i sin tid var med på å vise frem uheldige sider ved den gamle puggeskolen.

    Det er vanskelig å gi empirisk belegg for hypotetiske alternativer. Mitt argument vil være at mange andre land har hatt en bedre utvikling enn oss, og ikke minst en litt annen utvikling av skolens pedagogiske og organisatoriske basis. Hvis man mener at norsk skole er verdens beste, er dette selvsagt ikke en interessant problemstilling.

    6. Jeg mener det er mange svakheter ved utformingen av fastlegeordningen, så der er vi muligens enige. Legeforeningen er noen smådjevler, men det ville de nok vært også om alt hadde foregått i offentlig regi. Løsningen her er nok å åpne opp for flere leger. Men at mange almennleger var privatpraktiserende, var tilfellet også før fastlegereformen.

    Som sagt er vi enige om at det finnes kostnader ved en bestiller-/utførermodell. Det har vært en viktig innsikt i økonomifaget siden Ronald Coase skrev om markeder vs. hierakier i 1937. Ingen bestrider dette – men det må altså veies mot andre hensyn.

    7. I sted var argumentet at forholdet for de stakkels ansatte i private bedrifter var så dårlig – nå er det at de får for høy lønn…:) Så lenge staten ikke gir private aktører mer penger for å behandle pasienter enn de gir offentlige sykehus, kan jeg ikke se at lønnsnivået er av avgjørende betydning. Problemsstillingen blir mer interessant om man ser på rent private institusjoner der rike mennesker betaler så mye at institusjonene klarer seg uten statsstøtte og likevel kan gi høyere lønn. Slik det er i dag har staten en monopolsituasjon på etterspørselssiden, og kan slik presse lønningene for sykepleiere lavere enn de muligens ellers kunne vært. Dette reverseres dog i noen grad av legeforeningen og sykepleierforbundet. Det sentrale punktet er etter min mening dermed å unngå at det rent private markedet blir så stort og så lukrativt at det offentlig finansierte ikke kan konkurrere om arbeidskraften. Jeg mener dette blir en ganske søkt problemstilling i Norge i dag, når alle store sykehus og forskningssentre er statlige, og når hoveddelen av private leger nesten fullt ut er lønnet gjennom offentlige midler og etter relativt faste satser. Selve problemstillingen er jeg imidlertid villig til å diskutere hvis bildet skulle endre seg vesentlig.

    S uvazheniem,
    Nils August

    • 1. Dette er tross alt et politisk ordskifte, og i likhet med deg har jeg et politisk grunnsyn. Det påvirker selvsagt hvordan jeg vurderer empirien jeg får servert, men så langt har du ikke vist meg noe som med all tydelighet viser at private nødvendigvis driver mest effektivt. Jeg forbeholder meg retten til å angripe påstandene dine ut fra mitt grunnsyn. Utgangspunktet må være at du er i stand til å avkrefte min normative forutinntatthet, og når jeg skriver at jeg mener det er like rimelig å anta det ene som det andre, så er det jo fordi jeg ikke har sett noe empirisk belegg. 🙂

      Nå har jeg forsåvidt funnet noe. Denne undersøkelsen fra siviløkonomene viser at langvarige helsekøer øker tilbøyeligheten til å kjøpe helseforsikring, men støtter også min påstand om at slike ordninger er sosialt vridende. I norsk sammenheng tyder tabelldataen på at racet i helseforsikringsbransjen kom som en konsekvens av Bondevik II-regjeringens skattefordel for bedriftshelseforsikringer. Denne hadde jeg helt glemt, men jeg vil også påstå at denne ordningen tyder på at Høyre ønsker å privatisere helseansvaret i større grad enn i dag.

      Jeg har ellers vanskelig for å tro at vi er reelt uenige om at private bedrifter som har generering av overskudd som mål, generelt søker å maksimere profitt. Det kan bety økning av marginer, som i mine øyne vil innebære sløsing med skattekroner, eller økning i markedsandel, noe som passer som hånd i hanske med min modell for tiltagende privatisering gjennom samvirke mellom private behandlingsinstitusjoner og forsikringsselskaper om markedsføring av forsikringsordninger som med økende kundebase vil undergrave det universelle, likeverdige tilbudets politiske grunnlag. Det er selvsagt ikke sikkert at utviklingen vil gå så langt, og det er nok mulig å regulere den på ulike vis. Jeg ser likevel ingen grunn til å legge til rette for en slik utvikling.

      2. Jeg tror dette punktet er ferdigdiskutert.

      3. Det er mulig jeg forenkler dem, og det er også mulig at de blir forenklet når de formidles gjennom nyhetsmedia. Når det gjelder konkrete tekniske nyvinninger tror jeg likevel at den interne, faglige konkurransen, ønsket om å tilby god behandling og ikke minst stadig mer internasjonale fagmiljøer vil føre til at slike vil bli tatt i bruk raskt uansett.

      4. Det er godt at ingen av oss ønsker oss tilstander som i USA. Så til ditt forslag til avgrensing: Her har jeg skaffet meg et trumfkort. En tysk vitenskapelig undersøkelse viser at private sykehus er mindre effektive, både i kostnadsmessig og teknisk forstand. Faktisk er private institusjoner 10% mindre kostnadseffektive enn de offentlige, i hvert fall i Tyskland. Der har de også sterke elementer av single-payer-systemet. I tilfellet sykehjem, fant jeg denne masteroppgaven, der det ikke er påvist noen forskjell når det gjelder kostnadseffektivitet, men der den offentlige institusjonen har sterkere faglig ledelse. Når det gjelder Ballo, er ikke han min yndlingspartifelle, for å si det slik…

      5. Jeg er vel ikke først og fremst ute etter å påvise at det er feil på menneskene, men at markedsstyrte systemer i liten grad er tilpasset naturlig menneskelig adferd. In casu styring av offentlige institusjoner, er mine erfaringer med slike systemer at de fører til sentralisering av makt og liten gjennomsiktighet.

      Jeg er forsåvidt også interessert i organsisasjoners tilstivning og virkemidler for å hindre dette, men det kan raskt koke ned til en ren sosiologisk debatt. På virkemiddelsiden er jeg på det rene med at jeg er skeptisk til markedsløsninger, men hvis du kan vise effektivitetsløsninger det virkelig svinger av, så er jeg åpen for innspill. Foreløpig har du vel lent deg mer i prinsipiell enn empirisk retning.

      Skoledebatten er kompleks og fortjener i grunn en tråd for seg selv. Jeg tar likevel opp noen kjepphester: Større valgmuligheter vil i hovedsak være forbeholdt dem som har overskudd til å orientere seg. Jeg mener at det er viktigere å kanalisere flest mulig foreldres engasjement for skolen inn i politisk press for en best mulig fellesskole. Jeg er også redd for at en større differensiering vil eskalere de sosiale ulikhetene vi i dag ser som en følge av foreldrenes utdanningsnivå. Jeg mener på den andre siden at det bør være større rom for mangfold innad i fellesskolen, men Høyres praksis for den pedagogisk styring i osloskolen er nokså ensrettende.

      6. Dette ser også ut til å være ferdigdiskutert.

      7. Jeg burde kanskje ha vært nøyere med å presisere dette, men min analyse går ut på at private institusjoner har større kompetansestyrt differensiering av arbeidsvilkår. I praksis: Leger vil få det bedre, arbeidstakere med lavere utdanning vil få det dårligere. Jeg har funnet et trumfkort her også, privatisering fører til dårligere arbeidsvilkår i helsesektoren. Når det gjelder legelønninger, vil jeg tongue-in-cheek referere til en sosialdemokrat jeg kjenner, som skrev dette blogginnlegget om Høyres sykehusstrategi. Jeg tror vi kan være enige om at Legeforeningen har for mye makt i norsk helsevesen.

      Krepko celuyu
      Benjamin

  5. Tilbakeping: Høyresidas helseeksperimenter « Benjamin Endré Larsens blogg

Legg att eit svar

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com logo

Du kommenterer no med WordPress.com-kontoen din. Logg ut /  Endre )

Google photo

Du kommenterer no med Google-kontoen din. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer no med Twitter-kontoen din. Logg ut /  Endre )

Facebook-foto

Du kommenterer no med Facebook-kontoen din. Logg ut /  Endre )

Koplar til %s